肉眼检验

要点:心前区隆起

可见于一些先天性心脏病(如法洛四联症、肺动脉狭窄等。)和慢性风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄引起的右心室扩大；胸骨右缘第二肋间隆起及其附近多见于主动脉弓部动脉瘤或升主动脉扩张。

主穴双毛细血管搏动

1.正常心尖搏动:位于第5肋间左侧锁骨中线内侧0.5~1cm处，搏动范围直径2 ~ 2.5cm。

2.生理因素对根尖脉动的影响。

(1)体位:仰卧位时心尖脉搏可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移动；右侧卧时可以向右移动。

(2)体型:矮胖体型，儿童及孕妇，心脏常呈水平状，心尖搏动可向上向外偏移；对于苗条的人来说，心尖搏动可以向内和向下移动。

(3)胸壁:如果胸壁厚或肋间间隙窄，心尖搏动弱，范围小；如果胸壁薄或肋间隙宽，心尖搏动强，范围宽。

(4)其他:剧烈运动、精神紧张或情绪激动时，心尖搏动增强。

3.病理因素对根尖脉动的影响。

(1)心脏病:左心室增大时，心尖搏动向左下移位，心尖搏动增强且范围较大；右心室增大时，心尖搏动向左移动；心脏先天性右位时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位；心包积液时，心尖搏动减弱或消失；心肌炎时心尖搏动分散减弱；心尖负搏动主要见于粘连性心包炎。

(2)胸部疾病:当肺部为肺不张或粘连性胸膜炎时，心尖搏动偏向患侧；发生胸腔积液、气胸时，心尖搏动推向对侧；当左侧胸膜发生肺气肿、增厚、粘连或气胸、胸腔积液时，心尖搏动减弱或消失。

(3)腹部疾病:当有大量腹水、胀气、腹部巨大肿瘤或妊娠时，心尖搏动向左侧移。

(4)其他疾病:甲亢、严重贫血、高热时心尖搏动增强。

第三心脏心前区异常搏动要点

1.胸骨左缘第二肋间搏动:多由肺动脉扩张或肺动脉高压引起，可见于二尖瓣狭窄、慢性肺心病等。也可以在少数正常的年轻人身体活跃或情绪激动时看到。

2.胸骨右缘第二肋间搏动:见于升主动脉瘤、高血压等。

3.左胸骨第三和第四肋间搏动是右心室肥大的征象:房间隔缺损、二尖瓣狭窄、慢性肺源性心脏病等。

4.剑突下搏动:可见于右心室明显肥大、腹主动脉搏动正常或腹主动脉瘤。区分它们的要点是:深吸气后剑突下搏动因右心室搏动而增强，而因腹主动脉搏动而减弱；指腹平放于剑突下，从剑突底部压至前胸壁后上方。右心室搏动是指端搏动，腹主动脉搏动是指掌搏动。

触摸检查

要点-触诊法

先将右手整个手掌放在心前区，然后用手掌尺侧(小鱼际)或食指和中指指尖并拢进行局部触诊。如有必要，也可以用一指指尖触诊。

要点:触诊内容

1.心尖搏动:通过触诊，可以进一步确定位置、范围、升降搏动等。当左心室肥厚时，心尖搏动感觉抬高。见于高血压性心脏病、肥厚性心肌病等。

2.震颤:心脏震颤(猫喘鸣)是器质性心血管疾病的体征，其临床意义见表6-2。

3.心包摩擦感:急性心包炎早期，心前区或胸骨左缘第3、4肋间可感觉到收缩和舒张的粗糙摩擦感，尤以收缩、前倾姿势和呼气末为甚。如果在这个部位听诊，可以听到心包摩擦音。可见于结核性和化脓性心包炎，以及风湿热、尿毒症、急性心肌梗死、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。

叩诊

要点-敲击方法

心脏叩诊采取间接叩诊法。受检者仰卧位时，检查者站在受检者右侧，左手叩诊板指与肋间平行；考生取坐姿时，上身保持直立，呼吸顺畅为宜。检查者面向被检查者，左手叩诊板指一般垂直于肋间。通常心脏浊音边界左侧采取叩击法，右侧应采取较重的叩击法，通过将叩击声由清音变为浊音来确定心脏浊音边界。

要点:打击顺序

先敲左边界，从心尖外2-3cm开始，沿肋间由外向内。当打击音由清音变为浊音时，翻转板指，用记号笔在板指中点对应的胸壁处做标记。所以从下到上，敲到第二肋间隙，分别标记。敲右边界时，先沿右锁骨中线，自上而下。当叩诊音由清音变为浊音时，为肝的上界。然后在上肋间(一般为第4肋间)由外向内轻敲浊音点，继续向上，分别在第3、第2肋间轻敲浊音点并做标记。用直尺测量左锁骨中线与前中线的垂直距离，左右心界浊音点与前中线的垂直距离，并记录。

要点:心脏浊音边界的变化及其临床意义

1.心脏病本身

(1)左心室明显增大时，心脏的浊音界向左下方扩张，心脏的腰部相对凹陷，使心脏的浊音区呈靴形，可见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉心，也可见于高血压性心脏病。

(2)右心室显著增大时，心脏的浊音边界同时向左右两侧扩张，特别是向左侧扩张，常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄。

(3)左心房增大伴肺动脉高压，肺动脉扩张时，心脏腰部充盈或膨出，心脏浊音区呈梨形，可见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣心。

(4)左右心室增大时，心脏边界向两侧扩张，可见于扩张型心肌病、缺血性心肌病、弥漫性心肌炎。发生心包积液时，心脏的浊音边界向两侧扩张，并随体位的变化而变化。坐位时心脏浊音边界呈三角瓶状，卧位时心脏底部浊音边界增宽，是心包积液的特征性征象。

2.心脏以外的因素

(1)有大量胸腔积液和积气时，心脏浊音边界向健侧偏移，患侧浊音边界敲不清；胸膜增厚粘连和阻塞性肺不张使心脏边界向患侧移动；肺气肿发生时，可使心脏浊音边界变小或不清；肺实变、肺部肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如果与心脏浊音区相连，则无法敲出真正的心脏浊音区。

(2)腹腔内大量积液或巨大肿瘤、妊娠晚期等。可抬高膈肌，使心脏水平，使心脏浊音边界向左上移位。

(3)体位、体形、呼吸、脊柱或胸部畸形等。，也会引起心脏浊音区的相应变化。

听诊

心脏瓣膜听诊区

1.二尖瓣区:位于心脏尖部脉搏最强的地方，也称心尖区。

2.主动脉瓣面积:

(1)主动脉瓣区位于胸骨右缘第二肋间，主动脉瓣狭窄的收缩期杂音在该区最响。

(2)主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间，主动脉瓣关闭不全时该区舒张期杂音最大。

3.肺动脉瓣区:位于左胸骨第二肋间。

4.三尖瓣区:位于胸骨下段左缘，即左胸骨第4、5肋间。

听诊方法要点

1.体位:心脏听诊时，受检者取坐位或仰卧位。为使听诊清晰，可指导受检者按要求改变体位。

2.听诊顺序:通常的听诊顺序是从心尖开始，逆时针方向进行，即:二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。连续听诊可以防止遗漏，以便充分了解心脏状况。

呵护心脏，及早呵护。