新海南客户端、南海网、南方都市报12月8日报道(记者樊沂)《慧琼报》(2023版)即将上线近一个月！居民将首次参保(续保)。很多市民都感受到，今年以来，惠琼宝在产品升级、安全责任、保险服务等方面做了很多调整和优化。但也有很多投保的市民对理赔流程不是很清楚。记者对此进行了梳理，并给出了答案。

问题1:“惠琼宝”的报销标准是多少？

1.“惠琼宝”A款，59元/人/年，保障金额110万元。保障范围包括合规费用(医保支付范围内的费用)。经当地大概医疗保险和大病保险报销后，应由个人支付的部分，扣除年度起付线2万元后，按80%的报销比例报销，高额医疗费用累计超过45万元的部分，按100报销。自费药品费用(医保支付范围以外的费用)10万元，每年扣除免赔额2万元后，按50%的报销比例报销。

2.“慧琼保”B款，88元/人/年，保障金额210万元，包含了“慧琼保”A款的全部保障责任，并增加了100万特定药物的医疗费用保障，对被保险人因病使用合同约定的特定药物及适用疾病目录中的100种特定药物进行报销。(使用“肿瘤特效药”且首次患病导致用药的，扣除0元起付线后，报销比例为100%，因既往疾病用药的，0元起付线为30%；对于使用“非肿瘤专用药”且首次患病导致用药的，0元免赔额，报销比例为80%。患有既往疾病导致服药者，不承担保险责任。)

3.“惠琼宝”A(升级版)109元/人/年，保障金额200万元。保障包括合规费用(医保支付范围内的费用)。经当地大概医疗保险和大病保险报销后，个人自付部分要扣除2万元的免赔额，报销比例为80%。高额医疗费用超过45万元的部分按100元计算。自付费用(医保支付范围以外的费用)100万元，扣除免赔额2万元，报销比例60%。同时，乐城定点医疗机构医疗费用保险费为100万元，扣除免赔额1万元后，报销比例为80%。

4.“慧琼保”B段(升级版)138元/人/年，保障金额300万元，包含“慧琼保”A段(升级版)全部保障责任，特定药品医疗费用保障增加100万元(报销比例与“慧琼保”B段差不多)。

值得注意的是，如果被保险人异地就医，报销比例会有所调整。其中，惠琼宝合规费用(医保支付范围内的费用)报销比例不受影响，自付费用(医保支付范围外的费用)报销比例降为25%；未办理异地就医或审批不通过的，自行转到异地，则合规费用(医保支付范围内的费用)报销比例将降至35%，自付费用(医保支付范围外的费用)不予补偿。

问题2:报销的免赔额是多少？

“惠琼宝”产品的保障责任不是全额报销，而是有一定的“免赔额”，也称“免赔额”。免赔额以下的部分由被保险人承担，超过免赔额的部分由保险公司赔付。同时，只要是在保障期内，符合保障范围，都可以申请赔付，“惠琼宝”的免赔额是每年累计的。简单的理解就是保障期内的医疗费用可以叠加计算免赔额。

如王先生不幸患胃癌，多次住院花费15万元，其中医保范围内住院费用8万元，医保范围外住院费用7万元(含自费药品6万元)，报销5万元。王先生购买“惠琼宝”A保单后，可赔付第一保障责任(住院医疗费用8万元-医保报销5万元-免赔额2万元)* 80% = 0.8万元，第三保障责任(药费6万-2万免赔额)* 50% = 2万元，共计赔付2.8万元。

值得一提的是，“惠琼保”(2023版)提供续保优惠，特别针对上一年度无理赔记录，今年继续参保的，减免免赔额2000元。

例如，王先生去年投保时没有理赔记录。今年继续购买惠琼宝的保单A后，可赔付第一保障责任(住院费用8万元-医保报销5万元-免赔额1.8万元)*80%=0.96万元，第三保障责任(药费6万-1.8万元)* 50% = 2.1万元。

问题3:什么时候可以申请理赔？

2023年3月1日起接受理赔，保障期限为2023年1月1日至2023年12月31日。(具体开始时间以“海南惠琼宝”微信微信官方账号通知为准)

问题4:如何申请理赔？

“惠琼宝”产品提供线上线下理赔，具体流程如下:

(1)网上申请:

①下载福利APP，用被保险人的身份证号和手机号注册账户。

(2)挂号后分为常规费用报销和特定药品报销。

③对于常规费用报销，点击选择“上门-报销-自助报销/代理报销”，上传报销申请资料。申请通过后，将相应纸质材料寄到海南省海口市龙华区滨海大道77号中环国际广场11楼，纸质材料审核通过后转账。

④具体药品理赔申请，点击选择“保单服务-理赔服务-特殊药品申请”进行药品资格审核申请。药品资格审核申请通过后，可以线下申请药品报销或直接药品补偿。

(2)离线申请

①索赔咨询电话

全国统一服务电话:95511按# 6按6按4(或直接语音说“慧琼宝”转人工咨询)。

海南当地客服电话:02160668999转0898转4。

②被保险人或投保人可携带理赔相关材料到保险公司服务网点。请通过“海南惠琼宝”微信微信官方账号-首页-保障内容-服务网点查询服务网点信息。

问题五:申请理赔需要注意什么？

1、理赔必须在大概医疗保险和大病保险完成后核报。

2.如果在保险通知和声明中明确规定排除重大疾病或既往疾病，涉及重大疾病或既往疾病治疗的理赔，请提供疾病的首诊病历。

3.特定药品的索赔要求必须到指定药店购买或在指定医院治疗。

4.保险公司不承担部分保障责任。详情请仔细阅读“海南惠琼宝”微信微信官方账号相关产品理赔要求。